Οι πέτρες του χοληδόχου πόρου χωρίζονται σε συνηθισμένες πέτρες και σε δύσκολες πέτρες. Σήμερα θα μάθουμε κυρίως πώς να αφαιρούμε τις πέτρες του χοληδόχου πόρου που είναι δύσκολο να εκτελεστούνERCP.
Η «δυσκολία» των δύσκολων λίθων οφείλεται κυρίως στο περίπλοκο σχήμα, την ανώμαλη θέση, τη δυσκολία και τον κίνδυνο αφαίρεσης. Σε σύγκριση μεERCPγια όγκους του χοληδόχου πόρου, ο κίνδυνος είναι ισοδύναμος ή και υψηλότερος. Όταν αντιμετωπίζετε δυσκολίες στην καθημερινήERCPδουλειά, πρέπει να εξοπλίσουμε το μυαλό μας με γνώση και να αφήσουμε τη νοοτροπία μας να μεταμορφώσει τις δεξιότητές μας για να αντιμετωπίσουμε τις προκλήσεις.
01 Αιτιολογική ταξινόμηση των «δύσκολων λίθων»
Οι δύσκολες πέτρες μπορούν να χωριστούν σε ομάδες λίθων, ομάδες ανατομικών ανωμαλιών, ομάδες ειδικών ασθενειών και άλλες με βάση τις αιτίες τους.
① Πέτρινη ομάδα
Οι κυριότερες περιλαμβάνουν τεράστιες πέτρες του χοληδόχου πόρου, υπερβολικές πέτρες (slam stones), ενδοηπατικές πέτρες και πέτρες με πρόσκρουση (που επιπλέκονται από AOSC). Όλες αυτές είναι καταστάσεις όπου είναι δύσκολο να αφαιρεθούν οι πέτρες και απαιτείται έγκαιρη προειδοποίηση.
·Η πέτρα είναι ιδιαίτερα μεγάλη (διάμετρος >1,5 cm). Η πρώτη δυσκολία στην αφαίρεση της πέτρας είναι ότι η πέτρα δεν μπορεί να αφαιρεθεί ή να σπάσει από τα αξεσουάρ. Η δεύτερη δυσκολία είναι ότι η πέτρα δεν μπορεί να αφαιρεθεί ή να σπάσει αφού αφαιρεθεί. Χρειάζεται χαλίκι έκτακτης ανάγκης αυτή τη στιγμή.
· Οι εξαιρετικά μικρές πέτρες δεν πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη. Ιδιαίτερα μικρές πέτρες μπορούν εύκολα να μετατοπιστούν ή να τρέξουν στο συκώτι, ενώ οι μικρές πέτρες είναι δύσκολο να βρεθούν και να καλυφθούν, γεγονός που καθιστά δύσκολη την αντιμετώπισή τους με ενδοσκοπική θεραπεία.
·Για πέτρες γεμισμένους με κοινό χοληδόχο πόρο,ERCPΗ αφαίρεση πέτρας διαρκεί πολύ και είναι εύκολο να φυλακιστεί. Γενικά απαιτείται χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση των λίθων.
②Ανατομικές ανωμαλίες
Οι ανατομικές ανωμαλίες περιλαμβάνουν παραμόρφωση του χοληδόχου πόρου, σύνδρομο Mirrizi και δομικές ανωμαλίες στο κατώτερο τμήμα και την έξοδο του χοληδόχου πόρου. Τα περιτριχοειδή εκκολπώματα είναι επίσης μια κοινή ανατομική ανωμαλία.
·Μετά από χειρουργική επέμβαση LC, η δομή του χοληδόχου πόρου είναι ανώμαλη και ο χοληδόχος πόρος είναι στριμμένος. Κατά την διάρκειαERCPκατά τη λειτουργία, το σύρμα οδηγό είναι "εύκολο να πέσει, αλλά δεν είναι εύκολο να φορεθεί" (πέφτει κατά λάθος αφού τελικά ανέβει), οπότε μόλις τοποθετηθεί το σύρμα οδήγησης, πρέπει να συγκρατηθεί για να αποφευχθεί η πρόπτωση του σύρματος οδήγησης και η πτώση του έξω από τον χοληδόχο πόρο.
·Το σύνδρομο Mirizz είναι μια ανατομική ανωμαλία που εύκολα χάνεται και αγνοείται. Μελέτη περίπτωσης: Μετά από χειρουργική επέμβαση LC, ένας ασθενής με πέτρες κυστικού πόρου συμπίεσε τον κοινό χοληδόχο πόρο, προκαλώντας σύνδρομο Mirrizz. Οι πέτρες δεν μπορούσαν να αφαιρεθούν με παρατήρηση ακτίνων Χ. Τελικά το πρόβλημα λύθηκε μετά από διάγνωση και αφαίρεση υπό άμεση όραση με eyeMAX.
·ΓιαERCPΑφαίρεση πέτρας από τον χοληδόχο πόρο σε γαστρικούς ασθενείς μετά από χειρουργική επέμβαση Bi II, το κλειδί είναι να φτάσετε στη θηλή μέσω του σκοπευτηρίου. Μερικές φορές χρειάζεται πολύς χρόνος (πράγμα που απαιτεί ισχυρή νοοτροπία) για να φτάσει στη θηλή και αν το σύρμα οδήγησης δεν συντηρηθεί καλά, μπορεί εύκολα να βγει.
③Άλλες καταστάσεις
Το περιτριχοειδές εκκολπώματα σε συνδυασμό με πέτρες του χοληδόχου πόρου είναι σχετικά συχνό. Η δυσκολία στην επέμβαση αυτή τη στιγμή είναι ο κίνδυνος τομής και διαστολής της θηλής. Αυτός ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος για τις θηλές εντός του εκκολπώματος και ο κίνδυνος για τις θηλές κοντά στο εκκολπώματα είναι μικρότερος.
Αυτή τη στιγμή, είναι επίσης απαραίτητο να κατανοήσουμε τον βαθμό επέκτασης. Η γενική αρχή της επέκτασης είναι η ελαχιστοποίηση της ζημιάς που απαιτείται για την αφαίρεση λίθων. Μικρότερη ζημιά σημαίνει μικρότερους κινδύνους. Σήμερα, η διαστολή με μπαλόνι (CRE) της θηλής γύρω από τα εκκολπώματα χρησιμοποιείται γενικά για την αποφυγή EST.
Ασθενείς με αιματολογικά νοσήματα, καρδιοπνευμονική λειτουργία που δεν αντέχουνERCP, ή παθήσεις των αρθρώσεων της σπονδυλικής στήλης που δεν μπορούν να ανεχθούν τη μακροχρόνια θέση με πρηνή αριστερά πρέπει να δίνονται προσοχή και να αξιολογούνται όταν αντιμετωπίζουν δύσκολες πέτρες.μ
02Η ψυχολογία του να αντιμετωπίζεις «δύσκολες πέτρες»
Λάθος νοοτροπία όταν αντιμετωπίζεις «δύσκολες πέτρες»: απληστία και επιτυχία, απερισκεψία, προεγχειρητική περιφρόνηση κ.λπ.
· Απληστία και αγάπη για μεγάλα επιτεύγματα
Όταν αντιμετωπίζουμε τις πέτρες του χοληδόχου πόρου, ειδικά αυτές με πολλαπλές πέτρες, θέλουμε πάντα να απαλλαγούμε από όλες τις πέτρες. Αυτό είναι ένα είδος «απληστίας» και μεγάλη επιτυχία.
Στην πραγματικότητα, είναι σωστό να παίρνουμε το σύνολο και το αγνό, αλλά το να παίρνουμε το αγνό πάση θυσία είναι πολύ «ιδανικό», το οποίο είναι ανασφαλές και θα φέρει πολλές δυσκολίες και δυσκολίες. Οι πολλαπλοί λίθοι του χοληδόχου πόρου θα πρέπει να αποφασίζονται διεξοδικά με βάση την κατάσταση του ασθενούς. Σε ειδικές περιπτώσεις, ο σωλήνας πρέπει να τοποθετείται ή να αφαιρείται μόνο σε παρτίδες.
Όταν οι τεράστιες πέτρες του χοληδόχου πόρου είναι δύσκολο να αφαιρεθούν προσωρινά, μπορεί να εξεταστεί η «διάλυση του στεντ». Μην πιέζετε να αφαιρέσετε μεγάλες πέτρες και μην βάζετε τον εαυτό σας σε πολύ επικίνδυνη κατάσταση.
·ριψοκίνδυνος
Δηλαδή, η τυφλή λειτουργία χωρίς ολοκληρωμένη ανάλυση και έρευνα συχνά οδηγεί σε αποτυχία αφαίρεσης λίθων. Ως εκ τούτου, οι περιπτώσεις λίθων του χοληδόχου πόρου θα πρέπει να εξετάζονται πλήρως πριν από την επέμβαση, να αξιολογούνται αντικειμενικά (που απαιτούν την ικανότηταERCPοι γιατροί για να διαβάσουν εικόνες), θα πρέπει να γίνουν προσεκτικά σχέδια λήψης αποφάσεων και έκτακτης ανάγκης για να αποφευχθεί η απροσδόκητη αφαίρεση λίθων.
ΟERCPΤο σχέδιο εξόρυξης πέτρας πρέπει να είναι επιστημονικό, αντικειμενικό, περιεκτικό και ικανό να αντέχει σε ανάλυση και εξέταση. Πρέπει να τηρούμε την αρχή της μεγιστοποίησης του οφέλους των ασθενών και να μην είμαστε αυθαίρετοι.
·περιφρόνηση
Οι μικρές πέτρες στο κάτω μέρος του χοληδόχου πόρου είναι εύκολο να αγνοηθούν. Εάν οι μικρές πέτρες αντιμετωπίσουν δομικά προβλήματα στο κάτω μέρος του χοληδόχου πόρου και στην έξοδο του, θα είναι πολύ δύσκολο να αφαιρεθεί η πέτρα.
ERCPΗ θεραπεία για τις πέτρες του χοληδόχου πόρου έχει πολλές μεταβλητές και υψηλούς κινδύνους. Είναι τόσο δύσκολο και επικίνδυνο όσο ή και υψηλότερο απόERCPθεραπεία για όγκους του χοληδόχου πόρου. Επομένως, αν δεν το πάρετε ελαφρά, θα αφήσετε στον εαυτό σας μια κατάλληλη οδό διαφυγής.
03 Πώς να αντιμετωπίσετε τις «δύσκολες πέτρες»
Όταν αντιμετωπίζουμε δύσκολες πέτρες, θα πρέπει να γίνεται ολοκληρωμένη αξιολόγηση του ασθενούς, να γίνεται επαρκής επέκταση,καλάθι ανάκτησης πέτραςθα πρέπει να επιλεγεί και να προετοιμαστεί ένας λιθοτριπτητής και να σχεδιαστεί ένα προκατασκευασμένο σχέδιο και σχέδιο θεραπείας.
Εναλλακτικά, τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα θα πρέπει να αξιολογούνται με βάση την κατάσταση του ασθενούς πριν προχωρήσετε.
·Επεξεργασία ανοίγματος
Το μέγεθος του ανοίγματος βασίζεται στην κατάσταση της πέτρας στόχου και του χοληδόχου πόρου. Γενικά, μικρή τομή + μεγάλη (μέτρια) διαστολή χρησιμοποιείται για την επέκταση του ανοίγματος. Κατά τη διάρκεια του EST, είναι απαραίτητο να αποφεύγονται τα μεγάλα εξωτερικά και τα μικρά μέσα.
Όταν είσαι άπειρος, είναι εύκολο να κάνεις μια τομή «μεγάλη έξω αλλά μικρή εσωτερικά», δηλαδή η θηλή φαίνεται μεγάλη εξωτερικά, αλλά δεν υπάρχει τομή από μέσα. Αυτό θα προκαλέσει την αποτυχία της αφαίρεσης της πέτρας.
Κατά την εκτέλεση τομής EST, θα πρέπει να χρησιμοποιείται "ρηχό τόξο και αργή τομή" για την πρόληψη της τομής με φερμουάρ. Η τομή πρέπει να είναι τόσο γρήγορη όσο κάθε τομή. Το μαχαίρι δεν πρέπει να «μένει ακίνητο» κατά τη διάρκεια της τομής για να αποφευχθεί η παρεμβολή της θηλής και να προκαλέσει παγκρεατίτιδα. .
·Αξιολόγηση επεξεργασίας κάτω τμήματος και εξαγωγή
Οι πέτρες του κοινού χοληδόχου πόρου απαιτούν αξιολόγηση του κατώτερου τμήματος και της εξόδου του κοινού χοληδόχου πόρου. Και οι δύο τοποθεσίες πρέπει να αξιολογηθούν. Ο συνδυασμός και των δύο καθορίζει τον κίνδυνο και τη δυσκολία της διαδικασίας τομής της θηλής.
·Επείγουσα λιθοτριψία
Οι υπερβολικά μεγάλες και σκληρές πέτρες και οι πέτρες που δεν μπορούν να αφαιρεθούν από γάντια πρέπει να αντιμετωπιστούν με λιθοτρίπτη έκτακτης ανάγκης (λιθοτρίπτης έκτακτης ανάγκης).
Οι πέτρες χρωστικής της χολής μπορούν βασικά να σπάσουν σε κομμάτια και οι περισσότερες από τις σκληρότερες πέτρες χοληστερόλης μπορούν επίσης να λυθούν με αυτόν τον τρόπο. Εάν η συσκευή δεν μπορεί να απελευθερωθεί μετά την ανάκτηση και ο λιθοτριπτητής δεν μπορεί να σπάσει πέτρες, είναι μια πραγματική «δυσκολία». Αυτή τη στιγμή, το eyeMAX μπορεί να χρειαστεί για την άμεση διάγνωση και θεραπεία των λίθων.
Σημείωση: Μην χρησιμοποιείτε λιθοτριψία στο κάτω τμήμα και την έξοδο του κοινού χοληδόχου πόρου. Μην χρησιμοποιείτε τη λιθοτριψία πλήρη κατά τη διάρκεια της λιθοτριψίας, αλλά αφήστε χώρο για αυτήν. Η επείγουσα λιθοτριψία είναι επικίνδυνη. Κατά τη διάρκεια της επείγουσας λιθοτριψίας, ο ακραίος άξονας μπορεί να είναι ασυνεπής με τον άξονα του χοληδόχου πόρου και η τάση μπορεί να είναι πολύ μεγάλη για να προκαλέσει διάτρηση.
·Πέτρα διάλυσης στεντ
Εάν η πέτρα είναι πολύ μεγάλη και είναι δύσκολο να αφαιρεθεί, μπορείτε να σκεφτείτε τη διάλυση του στεντ - δηλαδή την τοποθέτηση ενός πλαστικού στεντ. Περιμένετε μέχρι να συρρικνωθεί η πέτρα πριν αφαιρέσετε την πέτρα, τότε η πιθανότητα επιτυχίας θα είναι πολύ υψηλή.
·Ενδοηπατικές πέτρες
Οι νέοι γιατροί με μικρή εμπειρία είναι καλύτερο να μην κάνουν ενδοσκοπική θεραπεία των λίθων του ενδοηπατικού χοληδόχου πόρου. Επειδή οι πέτρες σε αυτή την περιοχή μπορεί να μην μπορούν να παγιδευτούν ή μπορεί να τρέξουν πιο βαθιά και να εμποδίσουν την περαιτέρω λειτουργία, ο δρόμος είναι πολύ επικίνδυνος και στενός.
·Πέτρες του χοληδόχου πόρου σε συνδυασμό με περιτριχοειδή εκκολπώματα
Είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί ο κίνδυνος και η προσδοκία επέκτασης. Ο κίνδυνος διάτρησης EST είναι σχετικά υψηλός, επομένως επί του παρόντος επιλέγεται βασικά η μέθοδος διαστολής του μπαλονιού. Το μέγεθος επέκτασης πρέπει να είναι αρκετό για να αφαιρέσετε την πέτρα. Η διαδικασία επέκτασης πρέπει να είναι αργή και βήμα προς βήμα και δεν επιτρέπεται βίαιη επέκταση ή επέκταση. Η σύριγγα διαστέλλεται κατά βούληση. Εάν υπάρχει αιμορραγία μετά τη διαστολή, απαιτείται κατάλληλη θεραπεία.
Εμείς, η Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., είναι κατασκευαστής στην Κίνα που ειδικεύεται στα ενδοσκοπικά αναλώσιμα, όπως π.χ.λαβίδα βιοψίας,αιμοκλίπ,παγίδα πολύποδα,βελόνα σκληροθεραπείας,καθετήρας ψεκασμού,κυτταρολογικές βούρτσες,οδηγό σύρμα,καλάθι ανάκτησης πέτρας,ρινικός καθετήρας παροχέτευσης χοληφόρων κ.λπ. που χρησιμοποιούνται ευρέως σεEMR,ESD,ERCP. Τα προϊόντα μας έχουν πιστοποίηση CE και τα εργοστάσιά μας έχουν πιστοποίηση ISO. Τα προϊόντα μας έχουν εξαχθεί στην Ευρώπη, τη Βόρεια Αμερική, τη Μέση Ανατολή και μέρος της Ασίας και κερδίζουν ευρέως τον πελάτη της αναγνώρισης και του έπαινο!
Ώρα δημοσίευσης: Ιουλ-26-2024